学生安全保证书15篇

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学生安全保证书15篇

学生安全保证书15篇

  现如今,保证书对我们来说并不陌生,保证书的内容格式包含标题、保证内容、署时。我们应当如何写保证书呢?下面是小编精心整理的学生安全保证书,仅供参考,大家一起来看看吧。

学生安全保证书15篇

学生安全保证书1

  为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:

  1、注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯x

  2、不在马路上扒车、追车或抛物击车x

  3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍x

  4、未满十二周岁不在道路上骑自行车x

  5、不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器x

  6、远离高压电器,不在高压线下玩耍x

  7、打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避x

  8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍x

  9、上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹x

  10、不在教室里追逐打闹,不翻越门窗x

  11、不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏x

  12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人x

  13、正确使用体育器材,注意保护自己和他人x

  14、参加体育活动时要严格按老师要求去做x

  15、不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所x

  16、不私自外出,不与人口角斗殴x

  17、饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品x

  18、不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品x

  19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品x

  20、不吸烟,不玩火,防火防盗x

  21、不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园x

  22、不爬树、电线杆,不到危险的地方去x

  23、加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防x

  24、维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生x

学生安全保证书2

  学生:_________ 性别:_________ 班级:_________ 家长:_________ 联系电话:__________________ 详细住址:___________________________

  因________________________________________________ 原因,学生本人经家长同意,特申请在外食宿。在外食宿期间,保证如下:

  1.早上、中午、下午、夜晚上下课,学生因病因事离返校,节假日离返校,家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担,校方概不负责。

  2.保证在外食宿期间,严格遵守国家法律法规,加强自身安全防范。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果(包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人

  及家长负责,学校不承担任何责任。

  3.保证在外食宿期间,严格遵守学校的相关作息时间,按时上下课,做到不旷课,不迟到,不早退。

  保证人:

  学生(签名):_________

  家长(签名盖章):_________

学生安全保证书3

  为了我和其他同学的安全,我保证做到:

  1、不拉帮结派;

  2、不打架斗殴;

  3、不带任何刀具;

  4、不跳大门、院墙;

  5、不去电子游戏厅和网吧;

  6、不在没有教师指导的情况下玩耍有危险的体育设施;家长应提高对学生加入学生平安保险的认识,自愿、积极主动的加入平安险。

  7、本人发现其他同学有上述6条行为者,首先劝阻,如不听者,及时向老师或政教处汇报。

  上述7条我坚决做到,如违犯,愿接受学校任何处理,并且承担全部责任,跟学校、班主任无关。

  学生签:

  家长签:

  班主任签:

  学校签:

学生安全保证书4

  学校学生安全保证书样本篇二暑期即将开始,为使全体师生假期过得愉快,确保师生人身安全,现将具体工作安排如下:

  一、组建学校安全组织机构。

  二、放假前组织专人对学校电源、火源、房舍、实验室、微机室、器材室、图书室等重点部位进行安全检查,防止不安全隐患发生(东厢房辅助教室,正房学生教室假期停电)。

  三、落实更夫责任制,坚持昼夜不离岗。

  四、安排值班值日教师,每天填好值班交接记录;学校领导轮流带班,发现问题及时上报。

  五、学校与学生及其家长签定的安全保证书,要有班主任、学生、家长三方面的签字方可。

  六、开好假期前的安全教育会议。

  七、要求师生保证做到:

  (一)教师方面:

  1、严格按照《教师职业道德规范》和《公民道德实施纲要》要求自己,遵守社会公德,注意教师形象。

  2、严禁聚众赌博、酗酒,参与封建迷信和法—轮—功活动等一切不正当行为。

  3、严格落实治理“三乱”的有关规定,任何教师不得以任何理由进行收费补课、办班,一经发现严肃追查责任。

  4、加强安全防范意识,做好家庭保护工作,确保家庭成员人身安全和财产不受侵害。

  签名:xxx

  日期:xx年x月x日

学生安全保证书5

以后到校,我保证:

  1、早上7:30以后到校,下午1:30以后到校,不迟到,不早到,以后到校,不迟到,不早到,不在校外闲逛。在校外闲逛。

  2、放学后立即回家,不在校外玩耍、放学后立即回家,不在校外玩耍、逗留。逗留。

  3、注意交通安全,过马路看红绿灯、注意交通安全,过马路看红绿灯、走斑马线;不在马路上滑旱冰、走斑马线;不在马路上滑旱冰、滑滑板;不翻越护栏。滑滑板;不翻越护栏。不乱动电线、电器、开关,

  4 、不乱动电线、电器、开关,以防触电。触电。不玩火;

  5 、不玩火;不携带易燃易爆的物品及其他危险物品。及其他危险物品。不去河边、水库等地方玩耍、

  6 、不去河边、水库等地方玩耍、游泳,以防溺水。以防溺水。讲究饮食卫生,

  7 、讲究饮食卫生,不吃过期变质食物,不购买无证摊贩销售的食品。不购买无证摊贩销售的食品。无证摊贩销售的食品课间活动不追跑打闹

  8 、课间活动不追跑打闹,不做危险的游戏的游戏。

  9 、上下楼梯、进出厕所靠右慢行,上下楼梯、进出厕所靠右慢行,不推挤、不争抢。不推挤、不争抢。

  10、在老师视线范围内进行各种有益活动,不到僻静的角落玩耍。活动,不到僻静的角落玩耍。

  11、注意乘车安全,排队上下车,上车后抓紧扶手,车后抓紧扶手,不在车厢内喧哗。

  12、外出要和父母打招呼,按时回家;不接受陌生人的食物、礼物,不接受陌生人的食物、礼物,不和陌生人走。和陌生人走。

  13、上学、放学自己走,安全责任由家长负责。上学、(家长负责。上学、放学由家长接)送,安全由家长负责。安全由家长负责。

  学生:

  家长签字:

  20xx年2月8日

学生安全保证书6

  安全无小事,交通安全从我做起。众多的`事故告诉我们,交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性,保障每一位同学的生命安全,保障学生上学、放学路上的交通安全,江义小学校开展自觉遵守交通规则、礼貌出行的活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下:

  家长:

  1、对孩子履行监护人的义务,保障孩子在校外的交通安全。

  2、配合学校加强对孩子的交通安全教育,提高子女的交通安全意识。

  3、加强对孩子交通安全管理,发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

  4、指导孩子正确骑行自行车,严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。

  5、密切与学校沟通共同教育管理学生。

  学生:

  1、认真学习交通安全知识,遵守交通法规,提高自我的安全意识和防护自救潜力。

  2、严格遵守交通法规,骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物;不追逐打闹,不三五并肩行驶;严禁后座带人;严禁在校园内骑车;不违章骑车。

  3、严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。

  4、在道路上行走做到:走路靠右行,不违章过马路,“一停二看三透过”;“红灯停、绿灯行”等。

  5、严格遵守“五不”原则:不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

  6、严格执行学校、家长的交通安全教育。

xxx

20xx年xx月xx日

学生安全保证书7

  为了安全学习,做一个安全守法的好学生,不做违反学校纪律的事,并承诺遵守以下注意事项,如有违反并发生安全事故,一切安全责任自负。

  1、过马路时要做到一慢、二看、三通过,不准在道路上嬉戏、追逐、打闹,做到文明行走。

  2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩,如滑冰、玩水等。

  3、注意用电安全,不私自拆家用电器设备,不在变压器、高压线下玩耍。

  教育好您的孩子,是我们共同的责任。请家长与学校密切合作,加强监督,让学生远离危险,确保安全。敬请家长签字或盖章。

  4、注意防水、防火、防触电,不随便玩火,正确使用电器。

  正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假,由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外,责任自负。

  5、遵纪守法。不与社会不良人员交往,不参与任何违规违法活动,不参加赌博及封建迷信活动等。

  教育好您的孩子,是我们共同的责任。请家长与学校密切合作,加强监督,让学生远离危险,确保安全。敬请家长签字或盖章。

  6、注意饮食卫生,不吃不清洁、变质的食物,不乱买零食,防止食物中毒。

  为了加强对学生的日常行为规范教育,保证学生有一个健康的学习生活环境,切实贯彻落实好素质教育,稳步提高教育质量,根据《中学生日常行为规范》的有关规定,结合我校的实际情况,特制定本规范作为我校学生的行为准则。请每一位学生和家长一定要认真阅读,并请各位家长配合学校搞好如下工作:

  7、外出必须经家长同意或由家长陪伴。

  8、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等,以确保学生的心理卫生、健康。

  9、严禁学生(未满12周岁)在上下学、节假日骑车。

  10、上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹。

  11、不带零食进校园、不在教室里追逐打闹,不翻越门窗。

  12、不带棍棒、刀具、火柴、打火机等危险品上学,不做危险游戏。正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假,由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外,责任自负。安全无小事,交通安全从我做起。众多的事故告诉我们,交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性,保障每一位同学的生命安全,保障学生上学、放学路上的交通安全。安全无小事,交通安全从我做起。众多的事故告诉我们,交通事故的发生往往只是行人、车辆一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性,保障每一位同学的生命安全,保障学生上学、放学路上的交通安全,江义小学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺:

  13、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人。不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者,学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外,后果由学生及其家长负责。安全是什么,安全是企业的生命,是家庭的幸福,是工作的快乐,是单位的效益;是平-安、也是一种幸福,更是一种珍爱生命的人生态度。

  14、正确使用体育器材,注意保护自己和他人。参加体育活动时要严格按老师要求去做。

  15、不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园。

  16、加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防。

  以上内容条款清晰,责任明确,学生必须遵守保证书的有关内容,不发生任何不安全事情。

  年级班学生签字:

  XXXX小学

  20xx年月日

学生安全保证书8

  安全无小事,注意安全从我做起。众多的事故告诉我们,安全事故的发生往往只是一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的安全意识,保障每一位同学的生命安全,保证自我有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:

  1、注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯。

  2、不在马路上扒车、追车或抛物击车。

  3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

  4、未满十二周岁不在道路上骑自行车。

  5、不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器。

  6、远离高压电器,不在高压线下玩耍。

  7、打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避。

  8、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

  9、上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹。

  10、不在教室里追逐打闹,不翻越门窗。

  11、不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏。

  12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人。

  13、正确使用体育器材,注意保护自我和他人。

  14、参加体育活动时要严格按老师要求去做。

  15、不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所。

  16、不私自外出,不与人口角斗殴。

  17、饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品。

  18、不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品。

  19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

  20、不吸烟,不玩火,防火防盗。

  21、不跟陌生人走,不理解陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园。

  22、不爬树、电线杆,不到危险的地方去。

  23、加强体育锻炼,不与传染病接近,用心参加预防。

  24、维护校园礼貌,确保校内外安全,做礼貌的小学生。

  保证人:xxxx

学生安全保证书9

  一、 注意交通安全,不在马路上乱跑、打闹、做游戏等,不骑自行车,不乘坐摩托车,横过马路注意来往车辆,不到施工现场游戏,以免发生危险。

  二、 加强体育锻炼,增强体质,不去人口密集场所活动,注意个人卫生,预防各种传染病侵害。

  三、 不单独外出,不接触陌生人,不到“四厅一吧”(舞厅、录像厅、电子游戏厅、台球厅、网吧),不买不看不健康的书和音像制品。

  四、 不参加各种赌博、迷信活动,珍惜生命,远离毒品,自觉抵制黄赌毒及邪教的侵害。

  五、 在家做到不玩火、不玩电、不随意动用电器,严防煤气中毒,注意防火、防电、防盗。

  六、 注意旅游安全,严禁野浴,在正规游泳馆游泳需在家长陪护下进行。

  七、 遵纪守法,遵守社会公德和秩序,爱护花草树木,保护环境卫生,不破坏公共设施。

  八、 注意饮食安全,不买、不吃不健康的食品和“三无”产品。

  九、 严格遵守市政府有关燃放烟花爆竹的规定。

  承诺人:xxx

  xx年级

  班主任签字:xx

  20xx年xx月xx日

学生安全保证书10

  今天我们看了〝河南省光山县南向店乡天

  灯小学4名小学生在上学路上溺水身亡〞的事件,我保证遵守以下假期注意事项:

  1、自觉遵守交通规则,注意交通安全,控制自己的外出时间,保证不出交通意外。

  2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩,如滑冰、玩水等。

  3、注意用电安全,不私自拆家用电器设备,不在变压器、高压线下玩耍。

  4、假期内禁止燃放烟花爆竹,以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。

  5、注意防水、防火、防触电,不随便玩火,正确使用燃气灶。

  学生:

  20xx年1月10日

学生安全保证书11

  值20xx年" 中秋"节来临之际,为了使我能愉快、幸福过好这个节假日,真正达到平安快乐,确实让家长放心、学校老师安心,严防意外安全事故的发生,我郑重向学校、班主任老师保证在节假日里做到如下几点:

  1、牢固树立"珍爱生命,安全第一"的观念,做到天天、时时、事事讲安全。

  2、严格遵守交通规则,走路靠右边,过马路看好来往车辆。不满12周岁不骑自行车,更不骑车带人,不骑电动车或摩托车。

  3、不在危险地方玩耍,不玩火、不玩电,不携带刀具等危险品玩耍。

  4、不私自外出,不同陌生人出走。不让陌生人进家,提高自我保护能力。

  5、不沉迷上网玩游戏,更不进游戏室、网吧、台球室、录像厅等不利于自己身心健康的场所。

  6、合理安排一定的学习、作业时间,与亲人、同伴做有意义的娱乐活动。

  7、遵纪守法,文明待人,不打人不骂人,更不可结伙成群外出游玩或惹事生非。

  8、不独自外出下河玩水、捞鱼摸虾,外出遇到危险要及时大声呼喊求救。

  9、讲究卫生,不随便购买、食用过期或霉烂的食物,预防秋季流行疾病及食物中毒事件发生。

  10、多做好人好事,帮助家人做力所能及的家务,争做"四好"少年。树立xx-x小学文明学生的良好形象﹗

  年级 班 班主任签名: 保证时间:20xx年9月5日

学生安全保证书12

  搞好安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的根本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的.前进方向.做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是企业生存发展的基本要求.要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,要实现安全生产状况的根本好转,必须付出持续不懈的努力."安全第一,预防为主,综合治理"是每个企业必须遵守的基石.

  电力企业是国民经济发展的主要推动力,电力的兴衰意味着国家的兴荣,电力建设的发展直接推动一个国家工业,农业以及经济的可持续发展.电力安全上的问题,也成为了公众关注的重点.电力刚刚起步时中国的那些年不计其数的电力事故让人毛骨悚然,让电力人心惊肉跳,事故的发生,不仅给家庭带来了无法挽回的创伤,而且给企业,国家带来了莫大的损失.事故的原由基本上都是人为的马虎大意没有去按照安全生产规程和规章而造成的可见安全生产对个人,对企业,对国家是重中之重.

  做为一名电力员工,在工作中,不仅要把工作做到保质量,保效率,而且一定要保安全,自此,我保证:

  工作中,时刻把安全生产规范,规程,规章牢记心中,进入现场一定要佩带好安全帽,系好帽带儿,防止触电事故,防止高空坠落,防止电杆倒(断),切记"三防",工作前,做好防护工作,当安全措施没有做到位时,自己有权利不去进行工作,也要提醒别人不去进行危险的工作,做到自己不伤害自己,自己不伤害别人,不被别人伤害.架空电力线路中要严格按照电力线路技术措施:停电,验电,挂接地线,使用个人保安线,悬挂警示牌和装设围拦,去一步一步工作.做为一名刚刚入厂的大学生,在现场中一定要听从师傅们的话,做到不该去碰的东西不碰,不该去动的东西不动,动手工作时必须要有师傅的监护,做到安全第一的理念.成功在于勤奋,勤奋在于细心,时时刻刻保证安全工作做到完美,给电力行业的安全生产增加一份力量,把电力行业的生产和效益推进到一个崭新的时代.

学生安全保证书13

  根据上级文件精神,我校于20xx年6月底以前集中对学生进行了安全教育。为了学生的健康成长,使他们能够度过一个平安、祥和、愉快而有意义的假期,特与学生签订暑期安全承诺书。

  一、除了学校对学生进行暑假安全集中教育外,各班也要在学生离校前认真组织学生进行安全再教育,增强学生“安全第一”的意识,教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

  二、教育学生遵守社会公德,弘扬社会正气,尊老爱幼,鼓励他们做一些力所能及的家务劳动。

  三、严禁学生到游戏室、网吧等不利学生身心健康发展的场所。

  四、采取积极措施,防止各种意外事故的发生:

  1、不要擅自到水域玩耍或游泳;

  2、不准玩火,严禁野外用火,要安全使用蚊香和蜡烛;

  3、注意安全用电,防雷电,防山洪;

  4、注意饮食卫生,防止食物中毒,防止中暑;

  5、注意交通安全,不要乘坐“三无”车辆或船只;

  6、注意户外活动安全,不在人多的地方聚集,远离危险地带,不做危险游戏,不私自外出游玩。

  五、有计划地温习功课,完成假期作业,养成良好的习惯。练一手好字,读一本好书,做一些小发明、小创造、小制作等,丰富学生暑假生活。

  学生(签名):

  yjbys小学

  20xx年6月30日

学生安全保证书14

  为了确保走读学生(即在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全,增强学生家长及学生本人安全责任感,制定以下走读生安全责任书。

  1、走读生必须根据我院要求,办理正式走读手续,签订走读生安全责任保证书后方可走读。

  2、严格遵守学校作息时间,按时到校,准时回家,中途不得在外逗留。严禁迟到、早退或无故旷课,有事必须按照学院规章制度请假。如果违反班级正常管理秩序,按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。

  3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证,进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。

  4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全,期间出现任何问题由学生及其家长负责。

  5、学生因病、因事离校,必须向班主任写请假条说明事由,班主任批准后方可离开学校,私自旷课离校责任自负。

  6、走读生每周日晚按时到校开班会,如果班级有重大活动保证按时出席,随叫随到,期间的交通、人身、财产等各方面的安全,由学生本人负全责。

  7、走读生的校外活动由家长负责,如给学校带来不良影响学校将追究其责任。

  8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护,经常督促子女严格遵守学校各项规章制度,指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作,对于子女在家庭中显露的不良苗头,家长必须及时告知老师,并配合学校积极做好指导工作。

  9、本责任书自签字之日起生效。如弄虚作假造成的一切后果,由学生一人承担。

  年级班学生签名:家长(监护人)签名:

  班主任签名:

学校盖章:

  20xx年2月24日

学生安全保证书15

  为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神,增强学生安全防范意识,确保学生平安和学校正常教学秩序,学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求:

  一、珍爱生命,不断加强自我安全保护意识。

  二、在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;自行车做到自行车铃、闸、锁齐全,不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。

  三、注意饮食安全,不吃变质瓜果和食物,不乱吃零食,不乱喝饮料,不在无卫生保证的摊点就餐。

  四、不私拉电线、不私自使用电器;严禁携带火种进入宿舍;不带手机到学校。

  五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

  六、不逃学、旷课;不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

  七、严格遵守学校作息时间,放学后按时回家,不在外逗留或夜不归宿。

  八、不在校园内追逐打闹;不在楼梯时拥挤或奔跑。

  九、养成良好的生活习惯,不吸烟,不喝酒,不染发、不烫发、不留怪发型,不穿奇装异服,着装整齐,不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。

  十、正确处理同学关系,不打架斗殴,不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

  十一、不私自动用他人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

  十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假,由班主任同意并开据假条后方可离校;学生自行外出和擅自离校发生意外,责任自负。

  十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳;发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者,学校将严肃处理;学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外,后果由学生及其家长负责。

  十五、教育好您的孩子,是我们共同的责任。请家长与学校密切合作,加强监督,让学生远离危险,确保安全。敬请家长签字或盖章。

  司前中学

  学生签字:

  家长签字(盖章):

  年 月 日

  年 月 日

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